Zostań członkiem AOK


Zostań członkiem AOK w trzech krokach

  1. Poprzez formularz internetowy może Pan/​Pani sam/​sama wypełnić Pana/​Pani wniosek o członkostwo.
  2. Następnie prosimy pobrać formularz i go wydrukować. Dalsze informacje może Pan/​Pani w razie potrzeby uzupełnić odręcznie.
  3. Prosimy o przesłanie nam tego formularza podpisanego pocztą lub faksem. Oddział AOK wkrótce się z Panem/​Panią skontaktuje.

Zostałem/-am poinformowany/-a o możliwości wyboru i wybrałem/- am Kasę Chorych AOK jako mojego ubezpieczyciela w przyszłości. Wnioskuję o członkostwo od dnia

i proszę AOK o przekazanie odpowiedniego powiadomienia mojemu pracodawcy/jednostce uprawnionej do otrzymania tego powiadomienia oraz o wystawienie potwierdzenia członkostwa zgodnie z § 175 SGB V.

Dane osobowe
(wymagany w przypadku osób pobierających rentę; może być ogólnokrajowy numer ubezpieczenia zdrowotnego)
Dane dotyczące zatrudnienia
Informacje o ostatnim stosunku ubezpieczenia
Jeśli dotyczy:
Informacje dotyczące posiadanego wcześniej ubezpieczenia
Ubezpieczenie rodzinne
Informacja o ochronie danych
Wyrażenie zgody na użycie wtyczek społecznościowych

Chcesz użyć wtyczki społecznościowej (pluginu) oferowanej przez portal społecznościowy. Przy skorzystaniu z wtyczki dane będą przekazywane do serwera portalu społecznościowego, w tym na przykład adres IP, adresy odwiedzanych witryn internetowych i inne informacje.
Przesył danych ma miejsce także wówczas, gdy nie jesteś zarejestrowany w portalu społecznościowym. Także w późniejszym terminie zebrane dane mogą być ewentualnie ze sobą powiązane, na przykład jeśli zarejestrujesz się któregoś dnia w portalu społecznościowym.

Przesył danych jest możliwy także wówczas, gdy nie klikniesz na określoną wtyczkę społecznościową.

AOK nie ma wpływu na to, jakie dane są przesyłane i w jaki sposób operatorzy portali społecznościowych je traktują. Informacje na temat użycia danych można znaleźć w polityce prywatności danego operatora wtyczki.

  • Facebook
  • Twitter
  • Google+

Twoja zgoda na użycie wtyczek społecznościowych jest dobrowolna. Oczywiście możesz korzystać ze stron internetowych AOK także wtedy, gdy nie udzielisz niniejszej zgody lub nie aktywujesz wtyczki społecznościowej. Odwiedziny naszej witryny nie są związane z jakimikolwiek ograniczeniami lub niekorzyściami w przypadku rezygnacji z aktywacji.

Przyjąłem do wiadomości informację na temat użycia danych w przypadku aktywowania wtyczek społecznościowych i zgadzam się z nią.