Zostań członkiem AOK

Zostań członkiem AOK w trzech krokach

Poprzez formularz internetowy może Pan/Pani sam/sama wypełnić Pana/Pani wniosek o członkostwo.
Następnie prosimy pobrać formularz i go wydrukować. Dalsze informacje może Pan/Pani w razie potrzeby uzupełnić odręcznie.
Prosimy o przesłanie nam tego formularza podpisanego pocztą lub e-mail. Oddział AOK wkrótce się z Panem/Panią skontaktuje.

Zostałem/-am poinformowany/-a o możliwości wyboru i wybrałem/- am Kasę Chorych AOK jako mojego ubezpieczyciela w przyszłości. Wnioskuję o członkostwo od dnia

Data rozpoczęcia lub najwcześniejszy możliwy termin

Dane osobowe

Tytuł

Nazwisko

Imię

mężczyzna

kobieta

Ulica

Numer domu

Kod pocztowy

Miejscowość

Nazwisko panieńskie

Miejsce urodzenia

Kraj urodzenia

Data urodzenia

Obywatelstwo

Telefon

E-mail

Numer ubezpieczenia rentowego

(wymagany w przypadku osób pobierających rentę; może być ogólnokrajowy numer ubezpieczenia zdrowotnego)

Dane dotyczące zatrudnienia

Jestem zatrudniony/-a jako:

Prowadzę samodzielną działalność jako:

Jestem osobą odbywającą naukę zawodu jako:

Data rozpoczęcia pracy

Nazwa pracodawcy

Kod pocztowy

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Informacje o ostatnim stosunku ubezpieczenia

W ciągu ostatnich 12 miesięcy nie miałem/-em ubezpieczenia zdrowotnego w Niemczech

W ciągu ostatnich 12 miesięcy miałem/-am ubezpieczenie zdrowotne w:

ubezpieczenie obowiązkowe

ubezpieczenie dobrowolne

ubezpieczenie rodzinne w

Nazwisko / Data urodzenia

Informacje dotyczące posiadanego wcześniej ubezpieczenia

Bezpośrednio przed przystąpieniem do Kasy Chorych AOK przebywałem/-am za granicą.

Przed wyjazdem za granicę byłem/-am wcześniej ubezpieczony/-a w niemieckiej kasie chorych: (Nazwa Kasy)

Nie byłem/-am wcześniej ubezpieczony/-a w niemieckiej kasie chorych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

Jestem pracownikiem sezonowym.

Ubezpieczenie rodzinne

Mam osoby w rodzinie (żona/mąż lub dziecko), bezskładkowo objęte ubezpieczeniem.

Dowiedziałem/-am się o AOK z: Nazwisko

Adres, Miejscowość