Zostań członkiem AOK

Zostań członkiem AOK w trzech krokach

Poprzez formularz internetowy może Pan/Pani sam/sama wypełnić Pana/Pani wniosek o członkostwo.
Następnie prosimy pobrać formularz i go wydrukować. Dalsze informacje może Pan/Pani w razie potrzeby uzupełnić odręcznie.
Prosimy o przesłanie nam tego formularza podpisanego pocztą lub faksem. Oddział AOK wkrótce się z Panem/Panią skontaktuje.

Zostałem/-am poinformowany/-a o możliwości wyboru i wybrałem/- am Kasę Chorych AOK jako mojego ubezpieczyciela w przyszłości. Wnioskuję o członkostwo od dnia

DATA POCZĄTKOWA

i proszę AOK o przekazanie odpowiedniego powiadomienia mojemu pracodawcy/jednostce uprawnionej do otrzymania tego powiadomienia oraz o wystawienie potwierdzenia członkostwa zgodnie z § 175 SGB V.

Dane osobowe

Tytuł

Nazwisko

Imię

mężczyzna

kobieta

Ulica

Numer domu

Kod pocztowy

Miejscowość

Nazwisko panieńskie

Miejsce urodzenia

Data urodzenia

Obywatelstwo

Telefon

E-mail

Numer ubezpieczenia rentowego

(wymagany w przypadku osób pobierających rentę; może być ogólnokrajowy numer ubezpieczenia zdrowotnego)

Dane dotyczące zatrudnienia

Jestem zatrudniony/-a jako:

Prowadzę samodzielną działalność jako:

Jestem osobą odbywającą naukę zawodu jako:

Data rozpoczęcia pracy

Nazwa pracodawcy

Kod pocztowy

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Informacje o ostatnim stosunku ubezpieczenia

W ciągu ostatnich 18 miesięcy nie miałem/-em ubezpieczenia zdrowotnego w Niemczech

W ciągu ostatnich 18 miesięcy miałem/-am ubezpieczenie zdrowotne w:

ubezpieczenie obowiązkowe

ubezpieczenie dobrowolne

ubezpieczenie rodzinne w

Nazwisko / Data urodzenia

Jeśli dotyczy:

Potwierdzenie wypowiedzenia umowy z dotychczasowym ubezpieczycielem otrzymają Państwo niezwłocznie po jego odebraniu.

Informacje dotyczące posiadanego wcześniej ubezpieczenia

Bezpośrednio przed przystąpieniem do Kasy Chorych AOK przebywałem/-am za granicą.

Przed wyjazdem za granicę byłem/-am wcześniej ubezpieczony/-a w niemieckiej kasie chorych: (Nazwa Kasy)

Nie byłem/-am wcześniej ubezpieczony/-a w niemieckiej kasie chorych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

Jestem pracownikiem sezonowym.

Ubezpieczenie rodzinne

Mam osoby w rodzinie (żona/mąż lub dziecko), bezskładkowo objęte ubezpieczeniem.

Dowiedziałem/-am się o AOK z: Nazwisko

Adres, Miejscowość