Zostań członkiem AOK


Zostań członkiem AOK w trzech krokach

  1. Poprzez formularz internetowy może Pan/​Pani sam/​sama wypełnić Pana/​Pani wniosek o członkostwo.
  2. Następnie prosimy pobrać formularz i go wydrukować. Dalsze informacje może Pan/​Pani w razie potrzeby uzupełnić odręcznie.
  3. Prosimy o przesłanie nam tego formularza podpisanego pocztą lub faksem. Oddział AOK wkrótce się z Panem/​Panią skontaktuje.

Zostałem/-am poinformowany/-a o możliwości wyboru i wybrałem/- am Kasę Chorych AOK jako mojego ubezpieczyciela w przyszłości. Wnioskuję o członkostwo od dnia

i proszę AOK o przekazanie odpowiedniego powiadomienia mojemu pracodawcy/jednostce uprawnionej do otrzymania tego powiadomienia oraz o wystawienie potwierdzenia członkostwa zgodnie z § 175 SGB V.

Dane osobowe
(wymagany w przypadku osób pobierających rentę; może być ogólnokrajowy numer ubezpieczenia zdrowotnego)
Dane dotyczące zatrudnienia
Informacje o ostatnim stosunku ubezpieczenia
Jeśli dotyczy:
Informacje dotyczące posiadanego wcześniej ubezpieczenia
Ubezpieczenie rodzinne
Informacja o ochronie danych